Анкета донора яйцеклетки

Ваши Ф.И.О.

Дата рождения

Город Вашего проживания

Семейное положение
замужемне замужемв разводе

Ваш телефон

E-mail

Страница в ВК

Гражданство

Национальность

Место жительства

Образование, полученная специальность
среднее полноесреднее специальноевысшеенесколько высших

Работаете ли Вы? (Если да - место работы, должность)

Группа крови
0 (I)A (II)B (III)AB (IV)

RH (резус-фактор)
+-не знаю

Рост

Вес

Натуральный цвет волос (натуральный)
блондрусыйшатенбрюнетрыжийсветло-русый

Форма волос (натуральная)
прямыевьющиесякудрявые

Цвет глаз
голубыезеленыесерыекарие

Разрез глаз
европейскийазиатский

Зрение

Размер одежды

Размер обуви

Размер бюстгалтера

Увлечения, хобби

Тип характера

Были ли у вас судимости

Курите ли Вы? Как часто?

Употребляете ли вы алкоголь? Как часто?

Принимали ли Вы когда-либо наркотики?

Наблюдаетесь ли вы у психиатра?

Были ли заболевания, передающиеся половым путем?

Есть ли заболевания на данный момент, в т.ч. хронические? Какие?

Есть ли заболевания у Ваших родственников? Какие?

Продолжительность менструального цикла (От первого дня месячных до первого дня следующих месячных)

Дата начала последних месячных

Способ предохранения от беременности на текущий момент

Дата последних родов

Информация о детях (количество, год рождения, пол)

Есть ли заболевания у ребёнка/детей? Какие?

Было ли кесарево?

Болели ли Вы краснухой?

Болели ли Вы Коронавирусом COVID–19?(Если да, то укажите дату. Были ли осложнения?)

Были ли у вас замершие беременности?

Были ли у вас выкидыши?

Были ли у вас аборты?

Как проходила Ваша беременность? (Были ли осложнения/ тяжело протекающие беременности? Укажите информацию как можно подробнее)

Грудное вскармливание (кормите ли вы в настоящий момент ребенка грудью, если нет, то когда закончили?)

Был ли опыт участия в программах донорства ооцитов? (Если да, в каком году? Сколько яйцеклеток получено, в какой клинике и у какого врача проводилась программа?)

Есть ли у вас на данный момент или были в прошлом, гинекологические заболевания? (Если да, в каком году / какие?)

Проводились ли в прошлом, гинекологические операции? (Если да, в каком году / какие?)

Как протекали Ваши роды?

На какое вознаграждение Вы рассчитываете?

Будет ли у вас возможность приезжать в Санкт-Петербург или Москву, при условии оплаты нами проезда и проживания (в случае необходимости), 4-5 раз в течении двух недель?

Почему Вы решили стать донором ооцитов? (Опишите в нескольких предложениях - как Вы решили стать донором ооцитов? Что ожидаете от программы? Есть ли пожелания?)

Рассматриваете ли Вы возможность участия в программе суррогатного материнства?

Откуда Вы узнали о нашем Центре?
рекомендация знакомыхпоиск в Яндекспоиск в GoogleInstagramМамапоискВКонтактеот Агентадругой ответ

Прикрепите несколько Ваших фотографии и по одному фото каждого ребенка (не более 5МБ)

Информация о вашей матери: (фио, национальность, дата рождения, рост, вес, цвет глаз, цвет волос, образование, род деятельности, наличие заболеваний о которых вам известно)?

Информация о вашем отце: (фио, национальность, дата рождения, рост, вес, цвет глаз, цвет волос, образование, род деятельности, наличие заболеваний о которых вам известно)?

Отправить