Анкета суррогатной мамы Ваши Ф.И.О. Дата рождения Город Вашего проживания Семейное положение замужемне замужемв разводе Ваш телефон E-mail Страница в ВК Гражданство Национальность Место жительства Образование, полученная специальность среднее полноесреднее специальноевысшеенесколько высших Работаете ли Вы? (Если да - место работы, должность) Группа крови 0 (I)A (II)B (III)AB (IV) RH (резус-фактор) +-не знаю Рост Вес Натуральный цвет волос (натуральный) блондрусыйшатенбрюнетрыжийсветло-русый Цвет глаз голубыезеленыесерыекарие Увлечения, хобби Тип характера Были ли у вас судимости Курите ли Вы? Как часто? Употребляете ли вы алкоголь? Как часто? Принимали ли Вы когда-либо наркотики? Наблюдаетесь ли вы у психиатра? Были ли заболевания, передающиеся половым путем? Есть ли заболевания на данный момент, в т.ч. хронические? Какие? Есть ли заболевания у Ваших родственников? Какие? Продолжительность менструального цикла (От первого дня месячных до первого дня следующих месячных) Дата начала последних месячных Способ предохранения от беременности на текущий момент Дата последних родов Информация о детях (количество, год рождения, пол) Есть ли заболевания у ребёнка/детей? Какие? Было ли кесарево? Болели ли Вы краснухой? Болели ли Вы Коронавирусом COVID–19?(Если да, то укажите дату. Были ли осложнения?) Были ли у вас замершие беременности? Были ли у вас выкидыши? Были ли у вас аборты? Как проходила Ваша беременность? (Были ли осложнения/ тяжело протекающие беременности? Укажите информацию как можно подробнее) Грудное вскармливание (кормите ли вы в настоящий момент ребенка грудью, если нет, то когда закончили?) Был ли опыт участия в программах суррогатного материнства? (Если да, в каком году? Сколько детей родилось, на каком сроке, в какой клинике и у какого врача проводилась программа?) Есть ли у вас на данный момент или были в прошлом, гинекологические заболевания? (Если да, в каком году / какие?) Как протекали Ваши роды? На какой гонорар Вы рассчитываете? На какое ежемесячное пособие Вы рассчитываете? Готовы ли Вы проживать всю беременность в СПб или в МСК? Почему Вы решили стать суррогатной мамой? (Опишите в нескольких предложениях - как Вы решили стать суррогатной мамой? Что ожидаете от программы? Есть ли пожелания?) Откуда Вы узнали о нашем Центре? рекомендация знакомыхпоиск в Яндекспоиск в GoogleInstagramYouTubeВКонтактеот Агентадругой ответ Прикрепите ваши фотографии(не более 5 МБ) Отправить
